中国大陆首例！女童就诊177次，真正的患者原来是母亲？

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“妈妈，我真的生病了吗？”

2020年11月，华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科收治了一例特殊患儿^[1]。

4岁4个月的女孩，因“胸骨后疼痛、腹痛1个月，加重伴多器官痛20d”入院，自述“胸骨后反酸、疼痛，牙齿、食管、腹部等多部位均有疼痛”。小小年纪，怎么会出现这么多部位的疼痛？难道是罕见病？

检查结果出来，更让人感到蹊跷：患儿入院体格检查无明显异常，几乎相关的实验室检查以及影像学检查均无异常。

医生详细追踪患儿就诊史，发现这对母女有几个特点：

（1）至2021年7月，患儿母亲带着个这孩子仅仅于华中科技大学附属同济医院住院4次，门诊就诊高达177次，甚至一天内就诊于两位门诊医师，或连续几天反复来院就诊，大多选择主任医师或副主任医师，且存在较多重复检查。
（2）患儿母亲喜欢通过手机查阅病情相关知识，搜索一些医学名词，并以此来质疑医师的诊断或要求继续检查。多次向医师展示手机中所存大量"证明患儿病情"的照片，但医生观察患儿，未见明显身体不适，查体无阳性体征。
（3）通过患儿外祖父了解到，患儿母亲年轻时在外打工，挣了钱就去医院给自己看病，生下患儿后就到处带患儿去看病，家人劝阻无效。

最终确诊为：代理性孟乔森综合征（Munchausen syndrome by proxy，MSBP）。该病例是我国首例儿童MSBP，发表在2022年2月的《中华实用儿科杂志》上。

原来患病的不是患儿，而是患儿的母亲！！！

身体的病是假，心理的病是真

有些孩子会有装病来引起父母关注或逃避上学的经历，这是孩子成长过程中的正常现象，可以通过家长的引导和沟通逐渐改善。当患儿做出不断向周围的人报告自己的疾病，并模仿疾病的症状，或故意引起躯体疾病或故意夸大、加重自己原有的疾病等行为，这种心理就已发展成为病态的程度。1951年《柳叶刀》将这种“诈病”命名为“孟乔森综合征”。

MSBP的行为人不伤害自己，而是针对被照顾者，以伪造症状等方式引发本不必要的医疗诊治，借以满足自己“照顾患者“病态心理需求，此时照顾者为MSBP患者。被照顾者为受害者，多为儿童，也可是成年人或动物，当对象是儿童时，MSBP也被称为医疗虐待儿童。

美剧《The Act》（中文名为《恶行》）即描述了一名叫做吉普茜的女孩试图逃离患有MSBP的母亲的故事，吉普茜从小“患有”哮喘、智力发育迟钝、染色体缺陷、癫痫、白血病等多种疾病，而她的母亲蒂蒂却在她的身边无微不至地照顾她。

电影剧照。图源：豆瓣

然而真相却是，这一切都是蒂蒂伪造的，吉普茜被她喂食了肌肉松弛剂、注射麻醉剂等制造出疾病的假象，蒂蒂还自学医学和护理知识，诱导医生诊断……

何种情况，临床医生应高度警惕MSBP？

MSBP患儿就诊时表现的症状多种多样，最常见的是腹痛、呕吐、腹泻、体重减轻、癫痫发作、呼吸暂停、感染、发烧、出血、中毒、嗜睡和皮疹。

这些症状可由患儿口述或家长代诉，不过多存在虚构、夸张、诱发等情况，如提供并非来自受害者的呕吐物或粪便样本；患儿只有少量的出血，照顾者夸张成大量出血；用催吐剂、泻药等来诱导产生真正的腹泻或呕吐^[5]。

临床医生应注意，患儿临床表现的症状是否具有以下特征，若包含以下特征应高度警惕由MSBP引起：

（1）在医务人员充分评估和治疗尝试后，症状或体征仍无法解释、持续存在或对“应该”有效的干预措施而无效。

（2）病史、临床表现和患者一般表现之间存在严重不符。

（3）明确诊断了某种非常罕见的疾病后，患儿的病情更严重。

（4）仅按一个人或一个时间表（例如，每周、每月）出现的症状和体征。

（5）无充分理由坚持随身携带记录的护理人员。

（6）具有先前医疗或护理经验、广泛病史或人为障碍病史的护理人员。

（7）与患者病症相似问题的家庭，而又无法充分解释。

（8）习惯性地将与自己或他人有关的症状体征，进行夸大虚构或与不可能事件联系起来的照顾者。

医生还可多注意患儿及其家属，据研究显示，遭受MSBP的虐待行为的儿童大都具有以下特点：

（1）通常开始于患者生命的早期，婴儿和幼儿是最常成为MSBP的人群。根据Rosenberg 研究，MSBP诊断时儿童的中位年龄为39.8个月^[2]；而McClure等人报告了诊断时受害者的中位年龄为20个月^[3]。

（2）一家之中的兄弟姐妹可能遭受与就诊患儿相同的虐待，并且虐待常常来自同一父母。

（3）虐待患儿的绝大多数是母亲^[4]。

（4）男孩与女孩被虐常无性别差异。

而施暴者可有如下典型特征^[8]：

（1）亲生母亲。
（2）有过去与医疗保健系统接触和经验者。
（3）在观察时似乎对受害者的照顾很好，但在某些情况下，对受害者的关注少于对满足他们自己的需求的关注。
（4）在讨论受害者的问题时，不恰当的情绪。
（5）强加给自己的可能的人为障碍病史。
（6）施虐者可能具有先前的医疗保健知识，并且经常对医疗领域着迷。（在一项研究中，80% 的记录在案的施虐者都是母亲，在医疗保健或儿童保育机构工作或曾经工作过。）
（7）面对受害者正在经历的令人困惑的病症，施虐者往往表现得出乎意料的平静。她倾向于坚持寻求额外的诊断和治疗选择，不管他们是不是会给受害者带来痛苦和不适，并且几乎总是抵制出院令和负面诊断结果。如果医务人员怀疑或不愿继续评估，她就可能会将受害者带到别处。
（8）很大比例的施虐者自己也会诱发症状，或者过去曾这样做过。（如病例的母亲，年轻时不停地给自己看病。）严重的精神疾病（如精神分裂症）很少见，但存在一种或多种人格障碍很常见。
（9）施虐者可能有过分寻求关注的历史，甚至从童年开始。家族史可能揭示出各种类型的虐待、多个家庭成员的不寻常疾病。

如何诊断该病？

MSBP的诊断评估必须基于具体的调查和诊疗结果。实验室测试、影像学、其他检查以及多学科会诊等等是必要的。依据美国精神病学协会的《精神疾病诊断和统计手册》第五版 （DSM-5）以及美国儿科学会，诊断标准^[6]：

（1）虚构身体或心理体征或症状，或诱导他人受伤或疾病，与已识别的欺骗行为有关。

（2）个人向他人展示受害者生病、受损或受伤。
（3）即使没有明显的外部鼓励，欺骗行为也很明显。
（4）这种行为不能用另一种精神障碍来更好地解释，例如妄想障碍或另一种精神病。

值得注意的是，本病的确诊有时是很难及时被发现和诊断的，因为大多数儿科医生缺乏对本病的了解^[7]，未能在鉴别诊断中考虑到这个疾病。

有时医生也难以区分正常父母的焦虑与本病患儿父母的病理性寻求诊疗焦虑，而MSBP的父母大多具有一定的医学知识，能够提供极具说服力和令人信服的病史，甚至还会附有伪造的资料，让本病的诊断难上加难。

相关预后

▌ 对于MSBP母亲，其预后取决其特征^[9]：

（1）能够理解、承认并为自己的行为承担责任的、可以提高应对技巧的、可以将受害者的需求置于自己之上者，具有这些特征的母亲，可能预后良好。
（2）有人格障碍、表现出对医务人员诊疗高度的否认、不合作或不依从治疗者，具有这些特征的母亲，可能预后较差。
▌ 对于被虐儿童的预后：
现有报告的发病率和死亡率差异是很大的，受害者有时会受到重伤甚至导致死亡。MSBP的儿童不仅会出现诱发的身体疾病，还会出现捏造的心理症状。这些患儿可能有长期的情绪、心理/行为和教育障碍。
更为可惜的是，由于这些儿童小时候缺乏良好的父母模式，他们可能会像父母对待自己一样来对待自己的孩子，造成恶性循环。年龄较大的孩子常会忍受父母的虐待，甚至与他们合作，自我虐待和编造自己的疾病。

小结

临床医生，特别是儿科医生，需要增加对该病的认识，不仅需要关注就诊患儿本身，还需要关注患儿的照顾者，如遇到多次单独带患儿就诊，患儿有病史与临床症状严重不符等特征，应关注患儿照顾者的早年经历，或通过患儿其他家属了解情况。

对于疑似MSBP的患者应进行完整的精神状态、身体和神经系统检查，以协助评估、治疗存在的任何问题，并排除其他疾病。

该病的诊断相对困难，因为一般人也很难相信父母会以这种方式伤害他们的孩子，以这种方式施虐的人反而被描述为有爱心、细心的人。所以，提醒儿科医生在接诊时可多增加与患儿的互动，再谨慎做出诊断。

参考文献：[1]朱惠杰，刘兴楼，邹标.等. 中国大陆首例代理性孟乔森综合征.中华实用儿科临床杂志，2022,37（3）：222-224.[2]Rosenberg DA. Web of deceit: a literature review of Munchausen syndrome by proxy. Child Abuse Negl. 1987. 11(4):547-63. [3]McClure RJ, Davis PM, Meadow SR, Sibert JR. Epidemiology of Munchausen syndrome by proxy, non-accidental poisoning, and non-accidental suffocation. Arch Dis Child. 1996 Jul. 75(1):57-61. [4]Yates G, Bass C. The perpetrators of medical child abuse (Munchausen Syndrome by Proxy) - A systematic review of 796 cases. Child Abuse Negl. 2017 Oct. 72:45-53.[5]Carter KE, Izsak E, Marlow J. Munchausen syndrome by proxy caused by ipecac poisoning. Pediatr Emerg Care. 2006 Sep. 22(9):655-6.[6]American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition.  Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013. 324-326.[7]Kaufman KL, Coury D, Pickrel E, McCleery J. Munchausen syndrome by proxy: a survey of professionals' knowledge. Child Abuse Negl. 1989. 13(1):141-7.[8]Libow JA, Schreier HA. Three forms of factitious illness in children: when is it Munchausen syndrome by proxy?. Am J Orthopsychiatry. 1986 Oct. 56 (4):602-611.[9]Sanders MJ, Bursch B. Psychological Treatment of Factitious Disorder Imposed on Another/Munchausen by Proxy Abuse. J Clin Psychol Med Settings. 2020 Mar. 27 (1):139-149.

本文首发：医学界儿科频道

本文作者：张光成、柚子

责任编辑：CiCi

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